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        2. 高血壓危象

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           英文:hypertensive crisis

          高血壓危象


          高血壓危象是指發生在高血壓病過程中的一種特殊臨床現象,也可見于癥狀高血壓。它是在高血壓的基礎上,周圍小動脈發生暫時性強烈收縮,導致血壓急劇升高的結果??砂l生在緩進型高血壓病的各期(尤其是第一、二期),亦可見于急進型高血壓病。

          高血壓危象是一種極其危急的癥候,常在不良誘因影響下,血壓驟然升到26.6/16千帕(200/120毫米汞柱)以上,出現心、腦、腎的急性損害危急癥候。病人感到突然頭痛、頭暈、視物不清或失明;惡心、嘔吐、心慌、氣短、面色蒼白或潮紅;兩手抖動、煩躁不安;嚴重的可出現暫時性癱瘓、失語、心絞痛、尿混濁;更重的則抽搐、昏迷。

          高血壓危象是發生在高血壓患者病程中的一種特殊臨床現象,它在高血壓基礎上,某些誘因使周圍小動脈發生暫時性強烈痙攣,引起血壓進一步的急劇升高,而出現的一系列高血壓危象的表現。并在短時間內發生不可逆性生命器官損害,故為致命性的一種臨床綜合征。高血壓危象可發生在各級緩進型高血壓患者,亦可見于各種急進型高血壓。臨床表現有神志變化、劇烈頭痛、惡心嘔吐、心動過速、面色蒼白、呼吸困難等,其病情兇險,如搶救措施不力,可導致死亡?! ?/p>

          目錄

          誘發因素

          精神創傷、情緒變化、過度疲勞、寒冷刺激、氣候變化和內分泌失調(如絕經期或經期)等。

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          繼發性高血壓的誘發因素:腎性高血壓是繼發性高血壓中最為多見的:包括急、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎晚期影響到腎功能時)、腎動脈狹窄、腎結石、腎腫瘤等。

          主動脈狹窄、多發性大動脈炎等。顱腦病變使顱內壓增高也可引起繼發性高血壓。

          病理生成:

          (一)高血壓腦病 包括兩個過程,一為功能性改變,即腦血管擴張,過多的腦血流灌注腦組織,引起高血壓腦??;另一為器質性改變,即動脈壁急性損傷,纖維蛋白樣壞死。

          (二)小動脈病變腎臟和其他臟器的動脈和小動脈急性血管病變,內膜損傷,促使血小板聚集,纖維蛋白沉積,內膜細胞增生,微血管血栓形成。

          (三)腎損害 嚴重高血壓引起腎血管損害,造成腎缺血,通過腎素- 血管緊張素系統,腎素分泌增加,使血管收縮,醛固酮分泌增加,血容量增多從而使血壓更高。

          (四)微血管內凝血 微血管溶血性貧血,伴紅細胞破碎和血管內凝血。

          (五)妊娠高血壓綜合征 經動物實驗和臨床觀察發現,妊娠時子宮胎盤血流灌注減少,使前列腺素(PGE )在子宮合成減少,從而促使腎素分泌增加,通過血管緊張素系統使血壓升高?! ?/p>

          臨床表現

          突然起病,病情兇險.通常表現為劇烈頭痛,伴有惡心嘔吐,視力障礙和精神及神經方面異常改變.

          主要特征:

          1,血壓顯著增高:收縮壓升高可達200mmHg以上,嚴重時舒張壓也顯著增高,可達117mmHg以上.

          2,植物神經功能失調征象:發熱感,多汗,口干,寒戰,手足震顫,心悸

          3,靶器官急性損害的表現:

          (1)視物模糊,視力喪失,眼底檢查可見視網膜出血,滲出,視乳頭水腫;

          (2)胸悶,心絞痛,心悸,氣急,咳嗽,甚至咯泡沫痰;

          (3)尿頻,尿少,血漿肌酐尿素氮增高;

          (4)一過性感覺障礙,偏癱,失語.嚴重者煩躁不安或嗜睡.  

          常見類型

          (一)高血壓腦病 血壓突然急劇升高,發生嚴重血管病變導致腦水腫,出現神經系統癥狀,頭痛為最初主訴,伴嘔吐、視力障礙、視乳頭水腫、神志改變,出現病理征、驚厥、昏迷等。腦脊液壓力可高達3.92kPa (400mmH2O),蛋白增加。經有效的降壓治療,血壓下降,癥狀可迅速緩解。

          (二)高血壓危象伴顱內出血 包括腦出血蛛網膜下腔出血。

          (三)兒茶酚胺突然釋放所致高血壓危象見于嗜鉻細胞瘤。腫瘤可產生和釋放大量去甲基腎上腺素和腎上腺素,常見的腫瘤部位在腎上腺髓質,也可在其他具有嗜鉻組織的部位,如主動脈分叉、胸腹部交感神經節等。表現為血壓急劇升高,伴心動過速、頭痛、蒼白、大汗、麻木、手足發冷。發作持續數分鐘至數小時。某些病人發作有刺激誘因,如情緒激動、運動、按壓腫瘤、排尿、噴嚏等。

          發作間歇可無癥狀。通過發作時尿兒茶酚胺代謝產物VMA 和血兒茶酚胺的測定可確診此病。

          (四)高血壓危象伴急性肺水腫

          (五)高血壓危象伴腎臟損害

          (六)高血壓危象伴主動脈夾層動脈瘤

          (七)妊娠高血壓綜合征 妊娠后期出現高血壓、蛋白尿水腫,嚴重時發生子癇?! ?/p>

          輔助檢查

          1、血常規2、尿常規3、腎功能4、頭顱CT  

          鑒別診斷

          (1)嗜鉻細胞瘤有典型陣發性高血壓發作史,發作間歇期血壓可正常。降壓試驗陽性,尿兒茶酚胺3甲氧基-4-羥基苦杏但酸(VMA)含量增高,腎盂造影和腹膜后充氣造影可助鑒別。(2)腦腫瘤高血壓腦病時癥狀與腦腫瘤相似需加以鑒別。腦腫瘤病人視神經乳頭有水腫及顱內占位性病變體征,X線檢查及CT檢查可助鑒別。(3)顱內出血常突然發病神志障礙,呼吸深大帶鼾音,口角歪斜,肢體癱瘓。眼底檢查可有視乳頭水腫,但眼底動脈無痙攣表現?! ?/p>

          治療原則

          高血壓急癥的最佳治療是既能使血壓迅速下降到安全水平,以預防進行性或不可逆性靶器官損害;又不能

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          使血壓下降過快或過度,否則會引起局部或全身灌注不足.

          各種高血壓急癥的治療策略

          1,高血壓腦病

          2,腦血管意外

          3,急性主動脈夾層

          4,嗜鉻細胞瘤

          5,妊娠子癇

          (1)高血壓腦病和主動脈夾層是需要緊急降壓的.它們的治療原則基本一致,一般情況下先將血壓下降25%左右為好,將血壓先保持在160/100mmHg為宜.首選硝普鈉.硝酸甘油對合并冠心病,心功能不全者尤為適用.其次可用二氮嗪,可樂寧,也可用拉貝洛爾

          (2)系嗜鉻細胞瘤所致的高血壓危象,可首選酚妥拉明.待收縮壓降至180mmHg,舒張壓降至110mmHg后逐漸減量,并用口服降壓藥維持.

          (3)_合并左心衰竭:首選硝普鈉,輔以利尿劑速尿,應避免使用幾種同類的交感神經阻滯劑.

          (4)高血壓并急性腦血管病:應小心降壓,不宜急劇降壓.對于顱內出血的治療有一定的爭議.

          腦出血者僅收縮壓超過200mmHg時才降壓治療,一般降至150mmHg為宜.

          缺血性腦血管意外如腦梗死,一般不宜降壓治療,除非血壓非常高,如舒張壓>130mmHg,且以把舒張壓降至100mmHg為好.

          (5)妊娠子癇:可用硫酸鎂,以及肼苯噠嗪等.若肼苯噠嗪無效,可試用拉貝洛爾.慎用降壓藥:降壓嗪,鈣拮抗劑,硝普鈉.避免使用的藥物:三甲噻方,β-阻滯劑,血管緊張素轉換酶抑制劑,利尿劑.

          高血壓急診的降壓藥

          1,硝普鈉Nitroprusside

          2,硝酸甘油Nitroglycerin

          3,尼卡地平Nicardipine

          4,艾司洛爾Esmolol

          5,烏拉地爾Urapidil

          6,地爾硫卓Diltiazem

          7,二氮嗪Diazoxide

          8,酚妥拉明Phentolamine

          9,利血平Reserpine

          10,硝苯啶Nifedipine

          11,可樂定Clonidine

          12,卡托普利Captopril

          上述癥狀發作一般歷時短暫而迅速恢復,但容易復發。發作時化驗尿常規可有少量紅細胞和蛋白,血中肌酥和尿素氮、游離腎上腺素或去甲腎上腺素可增加,發作時及發作后血糖可以升高。眼底檢查可有出血、滲出或視神經乳頭水腫。

          該危象是高血壓過程中的一種嚴重癥狀,病情兇險,尤以并發高血壓腦病、急性心力衰竭急性腎功能衰竭時,一旦癥狀發作,需及時采取有效措施,否則可導致死亡?! ?/p>

          并發癥

          高血壓危象是高血壓過程中的一種嚴重癥狀,病情兇險,尤以并發高血壓腦病、急性心力衰竭或急性腎功能衰竭,一旦癥狀發作需及時采取有效措施否則可導致死亡?! ?/p>

          預防常識

          高血壓危象,是一種有高度危險性的心血管急危重癥。須立即得到及時、有效的治療。凡高血壓患者一旦出現血壓急驟升高且伴有心、腦、腎等重要器官功能障礙者應即刻到醫院就診,接受??浦委?,防止嚴重并發癥的發生。系統降壓治療、避免過度勞累及精神刺激等預防措施有助于大大減少高血壓危象的發生。病情穩定后應逐步過度至常規抗高血壓治療并長期堅持之。

          高血壓危象急救

          高血壓病病人由于勞累、情緒波動、精神創傷等誘因,在或長或短的時間內使血壓急劇升高,病情急劇惡化稱為高血壓危象。

          病人先出現劇烈頭痛、眩暈、視力模糊,如不及時處理,病情將進一步惡化,進而發生神志改變、惡心、嘔吐、腹痛、嘔吐、腹痛、呼吸困難、心悸等。重癥者又出現抽搐、昏迷、心絞痛、心衰、腎衰、腦出血等嚴重后果。

          當高血壓病患者出現上述癥狀后要立即絕對臥床休息,并服用心痛定、降壓樂、利血平等快速降壓藥,及安定10毫克。嚴禁服用氨茶堿、麻黃素興奮劑血管擴張劑。同時呼叫救護車,盡快送往就近醫院系統治療。

          預防:高血壓病人應堅持服藥治療,并經常到醫院監測血壓變化,及時調整藥物劑量。平常應合理安排工作和休息,不宜過勞,保證充足睡眠。戒除煙、酒及高脂飲食,避免情緒產生較大的波動?! ?/p>

          急救治療

          高血壓危象的緊急處理方法有: 1.將病人送至安靜的房間中,平臥位,給予安慰。

          2.使用藥物降低血壓硝普鋼數秒鐘起作用,應由醫生直接用藥;降壓哩數分鐘起作用,應由醫生掌握劑量i利血平、甲基多巴、常壓定數小時起作用,用藥要根據人年齡的不同使用。老年高血壓危象降壓時應當緩慢有序,其安全降壓水平是 21. 3kPa~24.okPa/13.3kPa~ 14.7kPa( 160mmHg~ 180InmHg/ID0mmHg~110mmHg),開始降壓劑量要小,使舒張壓降160kPa(120mmHg)。 
          

          3.立即將病人送往醫院,進入CCU或ICU治療。 4.使用防止腦水腫的藥物如甘露醇、速尿等治療。發生驚厥時,適當使用鎮靜劑。如安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛等。 5.抗心衰治療如使用血管擴張劑。 6. 治療氮質血癥進行血液透析。 7.嗜鉻細胞瘤性高血壓升高時,應選a受體阻斷劑酚妥拉明治療。 總之,高血壓危象不是一般的家庭和場所處理的對象,進入醫院搶救是必需的?!?/p>

          現場急救

          不要在病人面前驚慌失措,讓病人安靜休息,頭部抬高,取半臥位,盡量避光,病人若神志清醒,可立即服用雙氫克尿噻2片、安定2片;或復方降壓片2片,少飲水,并盡快送病人到醫院救治。在去醫院的路上,行車盡量平穩,以免因過度顛簸而造成腦溢血。頭痛嚴重可針刺百會穴(兩耳尖連線在頭頂正中點)使之出血,以緩解頭痛。如果發生抽搐,可手掐合谷、人中穴。注意保特昏迷呼吸道通暢,讓其側臥,將下頜拉前,以利呼吸。  

          搶救方法

          出現高血壓危象時,時間就是生命,務必做好措施迅速降壓,搶救病人。治療目的是盡快使血壓降壓至足以阻止腦、腎、心等靶器官的進行性損害,但又不導致重要器官灌注不足的水平??蛇x用下列措施:

          ⑴硝普鈉:30~100mg,加入5%葡萄糖溶液500ml,避光作靜脈滴注,滴速0.5~10μg(kg.min),使用時應監測血壓,根據血壓下降情況調整滴速。

          ⑵二氮嗪:200~300mg,于15~30s內靜脈注射,必要時2h后再注射??膳c呋塞米聯合治療,以防水鈉潴留。

          ⑶拉貝洛爾:20mg靜脈緩慢推注,必要時每隔10min注射一次,直到產生滿意療效或總劑量200mg為止。

          ⑷酚妥拉明:5mg緩慢靜脈注射,主要用于嗜鉻細胞瘤高血壓危象。

          ⑸人工冬眠氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg和派替啶100mg,加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注,亦可使用其一半劑量。

          ⑹對血壓顯著增高,但癥狀不嚴重者,可舌下含用硝苯地平10mg,卡托普利12.5~25.0mg?;蚩诜?a href="/w/%E5%93%8C%E5%94%91%E5%97%AA" title="哌唑嗪">哌唑嗪1~2mg,可樂定0.1~0.2mg或米諾地爾等。也可靜脈注射地爾硫卓或尼卡地平。降壓不宜過快過低。血壓控制后,需口服降壓藥物,或繼續注射降壓藥物以維持療效?! ?/p>

          診察標準

          高血壓是腦卒中和冠心病的獨立危險因素,其預后與高血壓水平、其他心血管危險因素以及靶器官損害程度有關。為指導治療和判斷預后,根據影響預后的因素(血壓升高水平、其他心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害及并發癥情況),對高血壓患者做出危險性分層,詳見下表:


          血壓( mmHg )
          其他危險因素及病史 1 級 SBP 140~159 或DBP 90~99 2 級 SBP 160~179 或 DBP 100~109 3 級SBP ≥ 180 或DBP ≥ 110
          無其他危險因素 低危 中危 高危
          1~2 個危險因素 中危 中危 極高危
          ≥ 3 個危險因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危
          有并發癥 極高危 極高危 極高危

           低危、中危、高危、極高危分別表示10年內將發生心、腦血管病事件的概率為<15%、15%~20%、20%~30%和>30%。無危險低、中、高;中、中、高、高、全極高

          1.用于危險性分層的心血管危險因素包括:①收縮壓和舒張壓的水平(1~3級);②年齡:男性>55歲,女性>65歲;③吸煙;④總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl);⑤糖尿??;⑥早發心血管疾病家族史(發病年齡男<55歲,女<65歲)。

          2.靶器官損害的臨床情況包括:①左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線)。②蛋白尿和(或)血肌酐水平輕度升高(106~177μmol/L或1.2~2.0mg/dl)。③超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊(頸、髂、股或主動脈)。④視網膜普遍或灶性動脈狹窄。

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