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        2. 心肌缺血

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          心肌缺血是指各種原因引起冠狀動脈血流量降低,致使心肌氧等物質供應不足和代謝產物清除減少的臨床狀態。其可由冠心病和非冠心病所致。治療方法主要以中醫藥為主。

          目錄

          基本概述

          心肌缺血,是指心臟血液灌注減少,導致心臟的供氧減少,心肌能量代謝不正常,不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。心臟的供血不是一成不變的,而是始終存在著波動,但這種波動經過機體自身調節,促使血液供需相對恒定,保證心臟正常工作。如果任何一種原因引起心肌缺血,經機體調節不能滿足心臟工作需要,這就構成了真正意義上的心肌缺血?! ?/p>

          病理病因

          血壓降低、主動脈供血減少、冠狀動脈阻塞,可直接導致心臟供血減少;心瓣膜病、血粘度變化、心肌本身病變也會使心臟供血減少。還有一種情況,心臟供血沒有減少,但心臟氧需求量增加了,這是一種相對心肌缺血。給心臟供血的血管叫冠狀動脈,開口在升主動脈內。

          臨床顯示,引起心肌缺血最主要、最常見的病因,是冠狀動脈(偶見肺動脈)狹窄。而冠狀動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化。因冠狀動脈粥樣硬化引起的心臟病就是大家常說的冠心病。所以,冠心病是心肌缺血的“罪魁禍首”?! ?/p>

          主要危害

          心肌缺血對心臟和全身都可能帶來許多不利影響。氧是心肌細胞活動必不可少的物質,而氧是通過血液輸送給細胞的。心臟沒有“氧倉庫”,完全依賴心肌血供,所以一旦缺血,立刻會引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌細胞有氧代謝減弱,產能減小,使心臟活動時必需的能量供應不足,引起心絞痛、心律失常、心功能下降。同時,代謝的廢物也不能被有效及時地清除,易產生不利影響。缺血、缺氧、缺能量,最終會影響心臟的收縮功能。若有20%~25%的心肌停止收縮,通常會出現左室功能衰竭;若有40%以上的心肌不能收縮,就會有重度心泵功能衰竭。如果這種情況突然發生,就會出現非常危險的心源性休克。急性心肌梗死就常與這種情況相關。

          心肌缺血還會損害舒張功能。收縮不良和舒張不良結合起來,易導致心室充盈壓升高,引起肺充血,還可引起復雜的物質代謝紊亂和心肌電活動失常。因此,一旦出現心肌缺血,應找準病因對癥治療,才可避免潛在的嚴重后果?! ?/p>

          臨床檢查

          心肌缺血發生后,心肌細胞會出現一系列代謝與功能的變化,采用多種無創及有創方法可以發現這些病理生理變化,從而反映心肌缺血的發生。目前臨床上常用的方法有:  

          1.心電圖

          普通心電圖診斷SMI的依據是:ST段水平或下斜型壓低≥1mm伴或不伴T波倒置,但無癥狀。持續性ST-T波異常者多有嚴重冠狀動脈病變?! ?/p>

          2.動態心電圖

          監測 其臨床應用最為普遍。它是目前研究日常生活中無痛性缺血的最好方法,具有無創、簡便、準確、實時、可重復性及可定量等優點,能準確反映出心肌缺血的發作頻度、持續時間、嚴重程度及其動態變化。在動態心電圖中,約30%的心肌缺血發作是無癥狀的。冠心病患者日常生活中約68%~84%的缺血性ST段壓低是無癥狀的。暫時性心肌缺血的標準是:在j點后80ms,ST段水平或下斜型壓低≥1mm,持續1min以上,發作相隔時間1min以上。而ST段上斜型抬高和T波改變可頻繁地發生在正常人,不作為暫時性缺血指標。動態心電圖很少有假陽性,且能提供心肌缺血的發作頻度和持續時間,有利于估計預后和指導治療?! ?/p>

          3.運動負荷試驗心電圖

          它已廣泛應用于篩選和初步診斷冠心病缺血患者。由于無痛性心肌缺血病人缺血發作時缺乏主觀癥狀,因此在診斷時缺血激發試驗是非常重要的輔助手段;也是篩選高危病人進一步做冠脈造影、冠脈介入治療、冠脈搭橋手術及評價藥物、手術療效,預測病人預后的重要方法。 用于檢測平時心電圖正常而存在有SMI危險因素的人群。但存在假陽性高和特異性低的缺點。運動試驗出現下列變化提示有嚴重冠狀動脈病變:①運動時間<10min,ST段壓低≥1mm,且持續≥6min;②女性病人運動時間≤3min;③男性病人>40歲,運動時間<5min,ST段壓低1mm或R波振幅增加;④收縮壓下降≥1.33kPa(10mmHg);⑤運動心電圖出現u波倒置;⑧開始ST段壓低時的心率<140次/min?! ?/p>

          4.放射性核素檢查

          放射性核素99mTc-MIBI心肌灌注顯像顯示無癥狀性心肌灌注減低,放射性核素心血池掃描顯示無癥狀性室壁運動異常,均有助于心肌SMI的診斷?! ?/p>

          5.超聲心動圖檢查

          靜息或運動超聲心動圖顯示局限性室壁運動異常有助于SMI的診斷。二維超聲心動圖與201鉈(201Tl)心肌顯像的特異性和敏感性相似。但運動超聲由于病人過度換氣等影響,雖對心尖及前壁觀察較好,但對下壁觀察較差。采用食管心房調搏負荷超聲進行檢查,可消除運動引起的不良影響,但敏感性低?! ?/p>

          6.冠狀動脈造影

          冠狀動脈造影可顯示冠狀動脈病變的部位、范圍及程度,對無癥狀性心肌缺血的診斷有確診價值,疑有冠狀動脈痙攣因素者可作麥角新堿激發試驗?! ?/p>

          護理

          休息

          一旦冠心病病人經動態心電圖檢查出心肌缺血,而病人無自覺癥狀,仍應囑其適當臥床休息,SMI完全不能感知,心肌缺血往往不能自然緩解,而引起心律失常,甚至猝死。因此,在SMI期間,休息顯得特別重要?! ?/p>

          病情觀察

          對于SMI的病情觀察,加強夜間巡視非常重要,這些病人往往沒有明顯自覺癥狀。如果DCG報告,心肌缺血較嚴重,床邊就應備好一切搶救藥品以及心電監護儀等,嚴密觀察心?!跋日住??! ?/p>

          飲食護理

          應選擇低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖飲食,多食水果、蔬菜及適量蛋白質,避免暴飲暴食,勸病人戒煙、酒?! ?/p>

          日常護理

          1.動靜適宜?;顒渝憻捯嗽谇宄枯^涼爽時進行,切忌在烈日下鍛煉?;顒訌姸纫m量,時間不宜太長,以減少心臟負荷,降低心肌耗氧量,防止心肌缺血發作。

          2.防暑降溫。在室外活動或勞動時應戴遮陽帽并備足水,防止因周圍血管擴張、血容量不足而使得冠狀動脈供血減少、心肌缺血而誘發心絞痛。當天氣悶熱時,室內可以開啟空調,但度數不要太低,時間不要太長,一般以25℃左右為宜,這樣既可以調節室內的溫度,又可以減低室內空氣的濕度,提高空氣中氧氣的含量。

          3.起居有序。由于暑熱,晚間入睡較晚,早晨不宜過早起床,中午要適當休息,以補充睡眠不足。

          4.調整用藥。在??漆t生的指導下,對平時服用的治療心腦血管病的藥物做一些適當的調整,或加大某種藥物的劑量,或增加某種藥物;有心絞痛發作史的患者可預防性用藥,如心得安、消心痛、丹參片等。若外出旅行須隨身攜帶硝酸甘油亞硝酸異戊酯等抗心絞痛藥物。

          5.飲食清淡。夏季人的消化道功能減退,食欲下降,飲食宜清淡,多吃一些新鮮蔬菜,水果,黑木耳,豆制品等,可適當吃一些瘦肉、魚類,盡量少吃過于油膩或高脂肪食物。飯菜不宜過咸,食鹽過多會使血壓升高?! ?/p>

          排便護理

          便秘時,可應用緩瀉劑,開塞露低壓油劑灌腸。對于習慣性便秘者,應給通便藥,并根據病情在便前含服消心痛或硝酸甘油,以預防缺血加重,而導致猝死。心理護理 給病人講解該病的一些誘因、情緒與該病的關系,積極配合醫生治療?! ?/p>

          預防保養

          1、善待癥狀,處變不驚。對自己的心血管病能正確對待,既不掉以輕心,又不過于憂慮,在病情劇變發作時,不緊張驚慌,保持平和心態,泰然處之。除按醫囑服藥,把精力投入食療,飲食上做到:雜:粗細糧搭配;混:葷素搭配,以素為多;淡:低鹽少糖,清淡為主;清:不吃油炸食物,不飲酒吸煙。

          2動靜結合,勞逸適度。一天中,躺著或稍微抬起雙腿坐著休息幾次,每次至20分鐘。放松地平躺在地板或硬木床上非常有益。對于上班需要長時間坐著的人來說,一天應該從桌旁站起來數次,每次至5分鐘。

          3休閑娛樂,輕松悠然。把增多的休閑時間用于文化娛樂活動?;顒又?,保持輕松愉悅的心情。任憑風浪起,穩坐釣魚船。

          4遵守每天的作息制度。一天的睡眠不應少于7—8小時。應該在晚上8點15分至8點30分就準備入睡。一個半至兩個小時的午睡,可以維護他們的心血管系統免于過度緊張。不要用任何活動形式來代替人所絕對需要的臥床休息。但是,休息一定要與工作量成比例。

          5心理緊張時,不要在房內踱來踱去,最好是躺一會兒或干脆把雙腿微抬,坐上15至20分鐘。

          6凡是血壓正?;蚱叩娜耍ㄓ绕涫且归g睡眠少的人),要在睡眠時把腿部的床稍墊高了7至10厘米。這有助于迅速入睡和睡覺得香甜。開始,可能會出現血液流向頭療的感覺,但這種感覺很快就會人。為減輕這種感覺可以使用較高的枕頭。重要的是,要使雙腿和下肢稍高于心臟的水平線。不過,血壓低于100/60的人不要這樣做。

          7輕松的保健晨操總是有益的,但在起床后,不要馬上胡亂地增加身體負擔,尤其不要跑步。

          8早晨空腹時,一定是喝些稀的東西,如一杯涼茶、果汁等。

          9不要站著吃東西。站著吃東西及邊走邊吃,會給心血系統增加額外負擔。應該始終坐著吃飯,并且一定要有20—30分鐘躺著或坐著午休。此后,也不要馬上投入緊張的活動?! ?/p>

          治療

          中藥

          用于治療冠心病心肌缺血的中成藥品種繁多,但按癥型來分不外乎分為三大類,分別以活血化瘀、芳香開竅、行氣止痛為主要治療機理。

          重在活血化瘀者,如:天欣泰血栓心脈寧片(活血化瘀,芳香開竅雙效類)等;

          重在芳香開竅者,如:速效救心丸等;

          重在行氣止痛者,如:圣喜冠脈寧片(行氣止痛,活血化瘀雙效類)、等;

          除以上三類藥物外,還有一些從中草藥中提取的有效成分制劑,如銀杏制劑等。

          選擇注意:

          一、因人制宜:應分清年齡、性別及體質因素,如性情急躁者,多以胸痛為主,可選用活血化瘀為主的藥品,體質虛弱者,多用行氣止痛藥物。

          二、因時制宜:根據四季氣候特點,結合人體與藥性的差異選藥,如夏季心膠痛發作,宜用通脈的藥物、速效救心丸等;而具有活血化瘀、芳香開竅雙效功效的天欣泰血栓心脈寧片則四季可應用。

          三、因病制宜:冠心病心肌缺血常合并有其它疾病,要盡量選用一專多能的藥品,如合并高血壓、腦血栓時,可選用天欣泰血栓心脈寧片或銀杏制劑等。

          四、因藥治宜:要選擇療效確切、無毒副作用,而且劑型適宜的。如遇急重癥時,選用針劑或速效制劑,如速效救心丸等,恢復期宜選雙效片劑,如圣喜冠脈寧片等。

          值得注意的是以下幾點:只有正確地選擇和使用藥品,才能有利于冠心病心肌缺血的防治!

          (1)不要隨意間斷用藥,尤其是隱性冠心病心肌缺血者,即使無癥狀,也要堅持服藥。

          (2)在心絞痛發作期,以治“標”為主,在無痛期,應以治“本”為主,切忌久服活血通脈作用較強的藥物(如復方丹參片等)。

          (3)調節情緒,合理飲食,不宜某些對藥物療效有影響的食物,如服含有人參者,忌食茶葉、蘿卜等,以免影響療效。

          (4)需注意中西藥合用的禁忌。如阿司匹林不能與鹿茸、甘草及其制劑同時服用。

          (5)用藥切忌重復、雜亂。同類型的藥只選用一至兩種,不可“大包圍”,否則有害無利?! ?/p>

          家庭常用中成藥

          家庭常用治療心肌缺血的中成藥有以下幾種 :

          丹參片:具有擴張冠狀動脈、增加冠脈流量、降低血黏度和血凝等作用。適用于血瘀癥的胸痹病人。

          復方丹參片:由丹參、三七、冰片等組成。有擴張冠狀動脈、增加冠脈流量、抑制血小板聚集、保護缺血心肌和改善微循環等作用。有片劑和滴丸兩種。適用于心絞痛急性發作 ,也用于預防心絞痛發作。

          麝香保心丸:由麝香、蘇合香酯、牛黃、肉桂、蟾酥、冰片、人參提取物等組成。具有抑制血清膽固醇低密度脂蛋白膽固醇水平的上升 ,減輕血管內皮細胞損害 ,抑制動脈內膜增生 ,改善心肌缺血等作用 ,起效迅速 ,適用于心絞痛急性發作 ,或用于預防或減輕心絞痛發作。

          地奧心血康:由特有的藥用植物中提取的甾體總皂甙精制而成。具有增加冠脈流量和心肌營養血流量、降低血脂、血黏度和血小板聚集率等作用。尤適用于胸悶為主的病人或氣滯血瘀型胸痹患者。心動過緩者慎用。

          心可舒:由丹參、葛根、三七、木香、山楂等組成。有改善心肌缺血和微循環、增強心肌收縮、改善心室舒張功能等作用。適用于氣滯血瘀型胸痹病人。

          冠脈寧:由丹參、當歸、紅花、血竭、雞血藤、延胡索、桃仁、何首烏、黃精等組成。有增加冠脈流量 ,改善心肌缺血、抑制血小板聚集 ,降低血黏度等作用。適用于氣滯血瘀型胸痹患者。孕婦忌用。

          通心絡:由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片等組成。有增加冠脈流量 ,改善心肌缺血 ,調節血脂 ,降低血黏度 ,抑制血小板聚集 ,并有改善血管內皮細胞功能等作用。

          適用于不穩定型心絞痛病人。

          諾迪康:為藏藥 (圣地紅景天 )。有改善心肌缺血 ,調節血脂、降低血黏度、抑制血小板聚集等作用。適用于氣滯血瘀型胸痹患者。

          銀杏葉制劑:(百路達、斯泰隆、腦恩、天保寧、杏靈顆粒 )為銀杏葉中提取的天然活性物質 ,能改善心肌缺血 ,降低血黏度和保護血管內皮細胞功能等。適用于氣滯血瘀型胸痹病人。以上藥物具體服用方法見說明書?! ?/p>

          相關疾病

          缺血性心肌病:見詞條缺血性心肌病

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          --61.230.49.229 2016年1月22日 (五) 11:57 (CST)

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